今回は、耳鼻咽喉科の外来診療で、非常に多くの患者さんが受診する、急性副鼻腔炎の話です。
副鼻腔炎とは？
副鼻腔は、顔面骨の中に左右4つずつある空洞です。おでこの部分の前頭洞、頬の部分の上顎洞、眼の内側の篩骨洞、篩骨洞の後方の蝶形骨洞。これらの空洞には、正常では、洞の内側に薄いカーペット状の粘膜が貼られています。それぞれの洞は、小さな換気口から鼻腔と連絡していて、空気が入っている状態です。この洞に炎症が起こるのが、副鼻腔炎です。
急性副鼻腔炎とは？
副鼻腔炎は、急性と慢性に分かれます。
発症から4週間までは急性副鼻腔炎。12週間以上続く副鼻腔炎は慢性です。
実際は、副鼻腔炎は反復することが多く、慢性副鼻腔炎も急性炎症をくり返すため、急性と慢性の副鼻腔炎は、分けるのが一部困難なことがあります。
病態は？
主としてウィルス感染に続く細菌感染によって起こります。
風邪やインフルエンザなどのウィルス感染症の後に、鼻の粘膜が腫れて炎症を起こすと、副鼻腔の換気口が閉塞して換気ができなくなります。閉鎖した副鼻腔は、粘膜が腫れ、細菌感染が起こって膿がたまります。これが副鼻腔炎の病態です。昔の病名は、蓄膿(ちくのう)症といいます。
副鼻腔炎は、鼻中隔わん曲症やアレルギー性鼻炎があると増悪しやすい傾向にあります。また、糖尿病などの基礎疾患、HIVなどの免疫不全があると、容易に感染が進行しやすく注意が必要です。
症状は？
膿性鼻漏、後鼻漏、鼻閉があり、これに頭痛、嗅覚障害が加わります。頭痛は、前頭部痛、頬部痛、眼周囲痛、後頭部への放散痛などがあり、頭痛の激しいものでは、鎮痛剤の内服でも痛みがコントロールできないものもあります。副鼻腔炎の細菌感染が拡大すると、周囲組織に炎症が波及して、眼窩への感染から眼の腫れ、眼球突出、進行すると複視や視力障害を、篩骨洞、蝶形骨洞から前頭蓋底、中頭蓋底へ感染が波及すると、髄膜炎を発症することがあります。このような場合は、緊急の対応が必要です。
とくに髄膜炎や視力障害を合併したとき、必ずしも副鼻腔炎のCT所見が相関しない例が見られますので、注意が必要です。
診断は？
先行するウィルス感染(風邪、インフルエンザなど)、症状、鼻内視鏡検査などから、ほぼ正確に診断できます。ウィルス性鼻副鼻腔炎のみのこともあり、鼻腔後方の中鼻道を観察する必要があります。内視鏡検査(ファイバースコープ)は必須です。内視鏡検査で、中鼻道に膿性の鼻漏や分泌物を認めると診断がつきます。内視鏡のみで診断可能ですが、左右の罹患洞と重症度を評価する目的で、レントゲン検査や副鼻腔CTを撮影することがあります。重症度の高い例や、再発を繰り返す例、治療抵抗性の症例は、CTを優先します。
眼窩合併症、視力障害があるとき、高熱を伴い鼻性髄膜炎の可能性が高いと判断されるときは、緊急CTの適応です。同時にMRI撮影を検討します。
先に述べたように、急性炎症のみでなく、慢性副鼻腔炎が増悪した例も多々あるため、問診による確認が重要です。患者さん自身も、慢性副鼻腔炎との自覚に乏しく、急性の「ちくのう症」を繰り返して毎回治っていると思っていることもあります。レントゲンでは急性か慢性かの判断は困難ですが、CTでは内視鏡検査や問診とあわせてある程度可能です。通常、人体に被曝の少ないコーンビームCTが使用されます。
明らかな細菌性副鼻腔炎と診断され、抗菌薬の投与を考慮するときは、鼻腔内の細菌検査を施行することもあります。
急性副鼻腔炎の症状で受診しても、稀に腫瘍のこともありますので、鑑別診断は慎重に行います。
治療は？
細菌性副鼻腔炎の起炎菌は、肺炎球菌、Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , が主要3細菌です。
急性副鼻腔炎には、リスクファクターが存在します。以下、
①3歳未満または70歳以上
②糖尿病などの基礎疾患
③反復感染例
④1ヶ月以内の抗菌薬の使用
⑤3日間の初期治療で効果なし
⑥集団保育児と同居している
です。これらのリスクファクターがなく、軽症と診断されれば、3日間抗菌薬投与なしで治療可能です。
抗アレルギー薬、去痰薬、消炎鎮痛剤の内服と、耳鼻咽喉科でのネブライザー治療、自宅での生理食塩水による鼻洗浄などを行います。
細菌感染症ですので、それ以外は抗菌薬を投与します。抗菌薬は、耐性菌の出現を防ぐため、数日で中止せずに、開始したら7-10日間投与します。あわせて上記の内服治療を行います。
プレッツ置換法なども可能であれば併用します。
成人では現在、強力なニューキノロン系抗菌薬が保険収載されています。副鼻腔炎に対して、優れた効果を認めます。
集団保育児はとくにMRSAの保菌者が多く、半数以上と言われます。耐性菌に対する抗菌薬治療に難渋することがあります。
おわりに
急性副鼻腔炎について書きました。
ありふれた疾患ですが、重症化すると非常にこわいことがあります。
副鼻腔炎かな？と思ったら数日間ようすをみて、治りが悪かったり、どんどんひどくなるようなら、すぐにお近くの耳鼻咽喉科へ受診してください。
感染症の治療は、早ければ早いほど治るのが原則です。
